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15. August 2017, 14:16 Uhr
Leistungsprüfung Nur MDK darf zahnmedizinisches Gutachten erstellen
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat die alleinige Befugnis zur Erstellung von Gutachten, wenn über die Bewilligung von zahnmedizinischen Leistungen entschieden werden muss. Die Krankenkasse darf ihren Gutachter nicht beliebig selbst wählen. Das befand das Landessozialgericht München in gleich zwei Fällen (AZ L 5KR 170/15 und AZ L 5 KR 260/16).
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Fall 1: notwendige kieferorthopädische Behandlung eines Kindes
Ein Kind litt unter einer massiven Zahnfehlstellung, weshalb eine Behandlung durch den Kieferorthopäden beantragt wurde. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung erstellte ein Gutachten, auf dessen Basis die Krankenkasse den Antrag ablehnte. Ein Jahr später bewilligte sie einen geänderten Antrag. Zwischenzeitlich mussten dem Kind mehrere Zähne entfernt werden und es hatte große Schmerzen erlitten. Das Sozialgericht beauftragte einen Sachverständigen, der feststellte, dass die Behandlung von Anfang an medizinisch notwendig gewesen wäre.
Datenschutz: Gutachten nur durch MDK
Beauftragt die Krankenkasse nicht den MDK, sondern andere Personen mit der Erstellung von Gutachten, verstößt sie gegen den Datenschutz und gegen § 275 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach ist die Krankenkasse verpflichtet, die Einschätzung des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einzuholen, wenn über die Versorgung von Versicherten entschieden werden muss.
Fall 2: Gutachten durch Zahnarzt & verzögerte Entscheidung
Die Klägerin beantragte eine Versorgung mit Implantaten, da eine Versorgung mit Prothesen nicht möglich sei. Grund dafür sei eine enorme Mundtrockenheit aufgrund einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse beauftragte einen niedergelassenen Zahnarzt mit dem Gutachten. Auch sieben Wochen später hatte die Patientin noch keine Rückmeldung erhalten.
Genehmigung bei versäumter Frist
Die Krankenkasse hat drei Wochen Zeit, um das Gutachten auszuwerten und eine Entscheidung zu treffen. Versäumt sie diese Frist, gilt die Leistung als bewilligt. Außerdem wurde auch hier das Gutachten nicht vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erstellt.
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